Fistüllü fiztilüzan crohn hastalarında tedavi

Fistülü Crohn Hastalığı hastalarında mesalamine tedavide etkili bulunmamıştır .

Steroid tedavisi ise internal fistüllerde özellikle intraabdominal apse gelişmesine neden olacağından dolayı ve bu bir cerrahi gerektireceğinden dolayı tedavide önerilmez ayrıca steroidlerin bu komplikasyonu olmasa da fistüllerin iyileşmesinde etkili bulunmamıştır.

Antibiyotikler

Değişik çalışmalarda metronidazol kullanılmış başlangıçta etkili bulunsa da uzun vadede tekrarlamalar olmaktadır yapılan bir çalışmada, 21 hastanın beşinde kalıcı olarak fistül kapanmasına yol açabilmiştir.

Metronidazol alanlarda bulantı, kusma periferal nöropati alkol içenlerde antabus reaksiyonu gibi yan etkileri görülebilmektedir. Bu nedenle başka antibiyotikler denenmiştir. ciprofloksasin, trimetoprim-sulfometaksazol, amksisilin-clavulonik asit bunlar arasındadır.

Ciprofloxacin fistülsüz Crohn hastalarında ve fistülü Crohn hastalarında kullanılmıştır. Günde 1-1,5 gr gün dozda 3 ay kadar fistül tedavisinde kullanıldığında bir miktar fayda sağlamakta ancak ileri zamanlarda rekürrens görülebilmektedir. İlaç tekrar başlandığında ise yine fayda alınabilmektedir. Ciprofloxacinin uzun süreli kullanımında tendinit ve tendon rüptürleri görülebilir.

Azothiopurine veya 6MP

Bu ilaçların fistüllü Crohn hastalığında kullanılmasıyla ilgili yapılan çalışmalar plasebo kontrollü olarak yapılmıştır. İlacın etkinliği 2-4 ayda başlamakta maksimum sekiz ayı bulabilmektedir. Tedavi alan kişilerin %34 kadarında fistül kapanmıştır. İlacı kulanmaya devam edenlerde fistülü kapalı kalmaktadır. İlacı bırakanların ise  çok az bir kısmında fistülü kapalı kalmakta çoğunluğunda fistül tek rastlanmaktadır.

Bu ilaçların uzun süreli kullanımında güvenli olduğu neoplazi gelişiminin belirgin olmadığı söylenebilir. Öte yandan erken dönemdeki komplikasyonları döküntü lökopeni ve akut pankreatit gibi etkiler görülebilir. thiopurine methyltransferase eksikliği olan kişilerde lökopeni girişebileceğinden dolayı başlangıçta hastalarda yakın takip etmek gerekir.

Metotreksat

Fistüllü hastalarda azothiopurine cevap alınamadığında haftada 25 miligram intra müsküler metotreksat fistül tedavisinde kullanılabilir. Başarı oranı %25-35 civarındadır. Kümülatif doz miktarına bağlı olarak karaciğer toksisitesi akılda tutulmalıdır.

Metotreksat ve azothiopurine cevap vermeyen hastalarda monoklonal anti TNF antikoru infiliximab (remicade) denenebilir. Remicade 0, 2, 6 haftalarda beş mg/kg dozunda infüzyon yapılır. Daha sonra her sekiz haftada bir infüzyon devam edilir. Bu şekilde fistüllü Crohn hastalarında yapılan bir çalışmada yaklaşık 40 hafta devam edilen tedavi sonunda vakaların üçte birinde fistül kapanması devam etmiştir.

İnfliximab kullanmakla fayda görmeyen hastalarda ise siklosporin kısa süreli ve intravenöz olarak denebilir.

medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi devreye girer.

Fistülü Crohn hastalığında faydası kanıtlanmış ilaçlar, infiximab ve azothiopurine ve 6 MP dir.  steroidler ve sulfasalazine fistüllerin kapanmasında etkili bulunmamıştır. Fistül hastalarda infiximab 5 mg / kg dozu ile 0, 2, ve 6 haftalarda  IV olarak yapıldıktan sonra sekiz hafta aralıklarla fistülü kapanıncaya kadar devam edilebilir. Perianal fistüllerde geleneksel olarak antibiotikler kullanılmaya devam etmektedir. Enterovezikal fistülü olan hastalarda poli mikrobiyal, rekürren idrar yolu enfeksiyonları, pnömotüri,  ve fekalüri görülebilir. Antibiyotikler genellikle idrar yolu enfeksiyonlarını kontrol altına alırlar. Ancak fistülün kapanması için azothiopurine ve 6 MP  kullanılmalıdır. Fistül komplikasyonu olan birçok hasta sık olarak cerrahiye gitmektedir. Kalan hastalar ise antibiyotik tedavi seansları ve sürekli immün modülatör tedavi almaktadır.

İnce barsak Crohn hastalarında sıklıkla ateş, titreme ve sağ alt kadranda ağrısı ile ve beraberinde lökositoz ile karşımıza çıkabilir. Bu hastalarda çevre mezenter ve bağırsak kangalları tarafından kapatılan  mikroperforasyon ile oluşmuş lokalize peritonit tablosu olabilir.  Daha önce apendektomi olmayan hastalarda apandisitte düşünülmelidir. Hastalara çekilecek bir tomografiile tanıya ulaşma ihtimali vardır. Lokalize peritonit olanlarda oral alımın kesilmesi ve geniş spektrumlu antibiyotikler ile tedavi edilebilir. Tedaviye cevap üç ila dört gün içerisinde görülür.Antibiyotik tedavisi intravenöz olarak yedi ila on gün devam etmelidir. Taburcu olduktan sonraSiprofloksasin ve metronidazol tedavisi oral olarak dört hafta daha devam etmelidir. Cevap vermeyen vakalarda ise intestinal rezeksiyon gerekebilir .

Bu tip vakalarda glukokortikoid kullanımıyla ilgili bir anlaşmazlık söz konusudur. Zaten steroid alırken, bu duruma düşen vakalarda steroid dozu bir miktar artırabilirken bu duruma düştüklerinde steroid kullanmayanlarda ise steroidden uzak kalınmalıdır. Zira steroidler muhtemel bir sepsis gelişimini maskeleyebilir.

Apse tedavisi daha önce varsa cerrahi geçirip geçirmediği ve  ve apsenin karakteristiklerine göre değişir. Genel olarak üç türlü yaklaşım söz konusu olabilir.

1. Antibiotiklerle tedavi beraberinde steroid kullanımı
2. Perkütan drenaj
3. İlgili intestinal segmentlerin cerrahi olarak alınması

Bu üç yaklaşımla ilgili 51 vakalık bir çalışmada on yıllık süre içerisinde tıbbi kayıtlardan bakılarak retrospektif yapılan bir çalışmada cerrahi yaklaşımın, antibiotik ve perkütan drenaja göre   rekürren abse gelişiminde  daha başarılı olduğu görülmüştür. Bununla birlikte medikal tedavi  ve perkütan drenajın hastaların yarısından çoğunda sonraki 3- 4 yıl içerisinde ikinci bir cerrahiden alıkoyduğu görülmüştür.

Crohn hastalığında darlıklara, darlıklardan sindirilmemiş gıdaların impaksiyonuna veya önceki cerrahilerin yapışıklıklarına bağlı obstrüksiyon gelişebilir. Hastaların çoğunda parsiyel obstrüksiyon görülür.  IV hidrasyon, nazogastrik suction ve paranteral nütrisyon ile yapılacak  olan konservatif bir tedavi sıklıkla başarılıdır.  24-48 saat içerisinde cevap alınır. Bu süre içerisinde cevap vermeyen vakalarda glukokortikoid tedavisi düşünülmelidir. Bu tedavilere cevap vermeyen vakalarda veya ince barsak iskemisi bulguları olan vakalarda cerrahi seçenek elde tutulması gereken bir seçenektir.