Crohn Hastalığında Travma Sonrası Stres ve Hastalık Aktivitesi ile İlişkisi

Rafael J A Cámara ¹, Marie-Louise Gander ¹, Stefan Begré ¹, Roland von Känel ¹

Şiddet, kazalar ve doğal afetlerin travma sonrası strese neden olduğu bilinmektedir; bu strese tipik olarak korku, acı ve bozulmuş yaşam kalitesi eşlik etmektedir. Kronik hastalıklara benzer şekilde, bu tür olaylar hastayı daha uzun süreler boyunca meşgul eder. Travma sonrası stresin Crohn hastalığından (CH) da kaynaklanabileceği ve CH’ye özgü travma sonrası stresin artmış hastalık alevlenmesi riskiyle ilişkili olabileceği varsayımında bulunduk.

Yöntemler

İsviçre’de gastroenterolojik tedavi sağlayan çeşitli yerlerde 18 ay boyunca Crohn hastalarından oluşan bir kohort gözlemlenmiştir. Kohort, ardışık olarak işe alınan 597 yetişkini içermektedir. Çalışmaya dahil edilirken, Crohn Hastalığı’na özgü travma sonrası stres Travma Sonrası Tanı Ölçeği (0-51 puan aralığı) kullanılarak değerlendirilmiştir. Takip sırasında, klinik şiddetlenme önemli sonuç ölçütleri birleştirilerek değerlendirilmiştir. Travma sonrası stres düzeyleri travma sonrası stres bozukluğunu düşündüren hastalar (≥ 15 puan), travma sonrası stres düzeyleri daha düşük olan hastalarla ve travma sonrası stresi olmayan hastalarla karşılaştırılmıştır. Ayrıca, travma sonrası stres şiddeti ile hastalık alevlenmesi riski arasındaki sürekli ilişki değerlendirilmiştir.

Bulgular

≥15 puan alan 88 (%19,1) hastanın alevlenme olasılığı <15 puan alan 372 (%80,9) hastaya göre 4,3 kat (%95 GA 2,6 ila 7,2) ve 0 puan alan 45 (%9,8) hastaya göre 13,0 kat (%95 GA 3,6 ila 46,2) daha yüksekti. Travma sonrası stresin standart sapması başına alevlenme olasılığı 2,2 (%95 GA 1,6 ila 2,8) artmıştır.

Sonuçlar

Crohn Hastalığına özgü travma sonrası stres sıktır ve Crohn Hastalığı alevlenmesiyle ilişkili görünmektedir. Bu nedenle gastroenterologlar travma sonrası stres semptomlarını sormak ve ilgili durumlarda mevcut bilgilere göre uygun tedaviyi önermek isteyebilir.

Giriş

Crohn hastalığı (CH), özellikle Kuzey Avrupa, Kuzey Amerika ve Birleşik Krallık’ta yüksek prevalans oranlarına sahip, potansiyel olarak tüm gastrointestinal sistemde bulunan, tedavisi olmayan inflamatuar bir hastalıktır.1 Patolojik mekanizmalar hala anlaşılamamıştır ve hastalığın seyrini tahmin etmek zordur. Tedavi genellikle yorucu, pahalı ve külfetlidir.

Travma sonrası stres, travmatik deneyimlere karşı verilen, günlük işlevselliği ve yaşam kalitesini azaltan ve hastaların acı çekmesine neden olan olumsuz bir tepkidir. Hastalar tipik olarak travmatik olayı yeniden yaşar (örneğin rüyalarında veya düşüncelerinde), olayı hatırlatan şeylerden kaçınır ve aşırı uyarılma semptomlarına (örneğin sinirlilik ve uyku güçlüğü) katlanır. Travma sonrası stresin geleneksel olarak şiddet, kazalar ve doğal afetlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Ancak, Crohn Hastalığı dışındaki tıbbi alanlarda (örneğin kanser, insan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu) yapılan araştırmalar, hastalıkların (gerekli teşhis ve tedavi prosedürleriyle birlikte) da önemli sayıda hasta tarafından travmatik olaylar olarak algılanabileceğini göstermektedir. Bugüne kadar Crohn Hastalığı, travma sonrası stresin potansiyel bir nedeni olarak araştırılmamıştır. Bu durum muhtemelen kaçınma davranışının (Crohn Hastalığına sahip olmanın getirdiği ağır deneyim hakkında konuşmamak gibi) travma sonrası stresin temel bir özelliği olmasından kaynaklanmaktadır. Ancak, Crohn hastaları ‘geleneksel’ travmatik olaylara benzer şekilde daha uzun süreler boyunca meşgul edebilir ve travma sonrası stres prevalansının yüksek olduğundan şüpheleniyoruz.

Ayrıca, travma sonrası stres hipotalamik hipofiz adrenal ekseninde, otonom sinir sisteminde ve bağışıklık sisteminde kalıcı değişikliklerle ilişkilidir ve bu nedenle CH’nin seyrini etkileyebilir. Miyokard enfarktüsünden kaynaklanıyorsa, travma sonrası stres kötü kardiyovasküler prognozla ilişkilidir. CH’nin neden olduğu travma sonrası stres düzeyinin ve bunun CH’nin klinik seyriyle ilişkisinin incelenmesi, travma sonrası stresin sağlığı bozduğu ve etkili bir şekilde tedavi edilebildiği göz önüne alındığında, zamanında ve önemli görünmektedir.

Crohn hastalarının CH’ye özgü yüksek düzeyde travma sonrası stres gösterdiğini ve ayrıca CH’ye özgü travma sonrası stresin 18 aylık bir gözlem süresi boyunca CH’nin alevlenme riskinde artışla ilişkili olduğunu varsaydık. Travma Sonrası Tanı Ölçeğinde (PDS) ≥15 puan travma sonrası stres bozukluğunu (TSSB) düşündürdüğünden, ikinci hipotezimiz bu sınırı karşılayan hastaların 15 puanın altında puan alanlara göre daha yüksek advers olay riskine sahip olacağıydı.

Gereç ve yöntemler

Çalışma tasarımı ve hastalar

Tüm çalışma yerlerinin etik kurulları çalışma protokolünü onaylamıştır. Temmuz 2006 ve Şubat 2008 tarihleri arasında, İsviçre’de gastroenterolojik tedavi sağlayan hemen hemen tüm yerlerden hastalar ardışık olarak alınmıştır (www.ibdcohort.ch). Bunlar arasında çalışma merkezleri (yani Basel, Bern, Cenevre, Lozan, St Gallen ve Zürih Üniversite Hastaneleri), bölgesel hastaneler ve özel muayenehaneler yer almıştır. İşe alım şu şekilde gerçekleştirilmiştir: tedavi eden gastroenterologlar hastalarına çalışma hakkında bilgi vermiştir. Bir hasta yazılı bilgilendirilmiş onam verdiğinde, gastroenterologlar ve çalışma hemşireleri tıbbi geçmiş, klinik durum ve laboratuvar parametrelerini soran kayıt formunu doldurmuştur. Daha açık bir ifadeyle, başlangıç verileri cinsiyet, yaş, hastalık süresi, önceki hastaneye yatışlar, ilaçlar, boy, kilo, sigara içme durumu ve Crohn Hastalığı aktivite endeksini içermekteydi. Aynı zamanda, hastalara PDS doldurmaları ve doğrudan veri merkezine iade etmeleri talimatıyla birlikte verilmiştir (gastroenterologların alevlenmeyi değerlendirdiği göz önüne alındığında, travma sonrası stres açısından kör olmaları gerekmekteydi). Bulguların İsviçre’de tedavi gören Crohn hastalarının genel popülasyonuna genelleştirilmesini kolaylaştırmak için, tek uygunluk kriteri Lennard-Jones kriterlerine göre Crohn Hastalığı tanısının doğrulanmasıydı; bu son kriter Crohn Hastalığı tanısının radyolojik, endoskopik veya histolojik bulgularla veya cerrahi ile doğrulanmasına izin vermektedir.

Kayıt ve başlangıç bilgilerinin toplanmasının ardından, hastalar 18 aylık bir gözlem süresi boyunca takip edilmiştir. Hastalara semptomlarda kötüleşme veya iyileşme yaşadıklarında tedavi eden gastroenterologlarını bilgilendirmeleri tavsiye edilmiş, bu durumda semptomlardaki dalgalanmanın Crohn Hastalığı aktivitesindeki dalgalanmadan mı yoksa başka bir klinik durumdan mı (örneğin enfeksiyonlar, safra kesesi taşları) kaynaklandığını açıklığa kavuşturmak için bir randevu planlanmıştır. Gastroenterologlar arasında yapılan düzenli toplantılar, Avrupa Crohn Hastalığı Tedavisinin Uygunluğu Paneli tarafından yayınlanan tanı ve tedavi kriterlerinin eşleştirilerek kullanılmasını sağlamıştır.13 Ayrıca yazarlar, kesin olmayan veya eksik veriler olması durumunda kayıt formunu uygun şekilde iyileştirmek için veri merkezini bilgilendirmiştir.

Analiz, istatistiksel modellere aşırı uyum sağlamadan potansiyel karıştırıcıların doğru bir şekilde kontrol edilmesini sağlamak için önceden tanımlanmış 468 hastadan oluşan bir örneklem üzerinde gerçekleştirilmiştir. 367 hastadan oluşan bir örneklem, α<0,05 (iki kuyruklu) anlamlılık düzeyinde travma sonrası streste 1 SD’lik bir artış için 1,5’lik bir advers olay OR’sini tespit etmek için %90’lık bir güce sahiptir. Bu gücü Power and Precision yazılımını kullanarak 18 ay boyunca %25’lik bir genel olay oranı için hesapladık.14 Bununla birlikte, hesaplanan örneklem büyüklüğünü %40 oranında aştık ve yanıt oranında öngörülen kayıpları, terkleri ve eksik değerleri hesaba katmak için 597 hastayı kaydettik (367, 597’nin %60’ına karşılık gelmektedir).

Ölçümler

Travma sonrası stresi değerlendirmek için 17 maddelik bir öz değerlendirme anketi olan PDS’nin15 Almanca ve Fransızca versiyonunu kullandık. Hastalığa özgü travma sonrası stresin ölçülmesini sağlamak için PDS anketinde ‘olay’ terimini ‘bağırsak hastalığı’ ile değiştirdik. Üç ana özelliğin her biri – yani Crohn Hastalığını yeniden yaşama (“Bağırsak hastalığı hakkında kötü rüyalar veya kabuslar gördünüz mü?”, dört madde), Crohn Hastalığı ile ilgili ipuçlarından kaçınma (“Bağırsak hastalığı hakkında düşünmemeye, konuşmamaya veya hissetmemeye çalıştınız mı?”, yedi madde) ve aşırı uyarılma (beş madde) – ayrı bir belirti kümesi ile temsil edilmektedir. Tüm maddeler 4’lü Likert Ölçeği (0-3; toplam puan 0-51) üzerinden değerlendirilmekte olup, daha yüksek puan daha yüksek düzeyde travma sonrası strese işaret etmektedir. Çalışmamızdaki geçerlilik ölçütleri arasında madde ortalamalarının varyansı 0,39 ve madde varyanslarının varyansı 0,01 (yani, iyi ağırlıklandırma) ve Cronbach’s α 0,84 (yani, iyi genel güvenilirlik) yer almaktadır. Belirti kümesi başına birden fazla maddenin eksik olması durumunda, ilgili kümenin eksik olmayan maddelerinin ortalaması ile değiştirilmesi geçerliliği etkilememiştir (2009’da Stieglitz15 ile kişisel iletişim).

≥15 puan alan hastalarda tam gelişmiş TSSB olması muhtemeldir ve bu durumda yapılandırılmış bir klinik görüşme yapılması önerilir.4 Tam TSSB tanısı koymak için yapılandırılmış bir klinik görüşme yapılması zorunludur. Bizim ilgilendiğimiz ölçüt TSSB değildi. Bunun yerine, travma sonrası stresi bir şiddet sürekliliği boyunca inceledik (yani, tam gelişmiş TSSB’de görülenlerin çok altındaki seviyelerde). Bu yaklaşımın çeşitli avantajları vardır16 17: travma sonrası stres PDS aracılığıyla daha büyük örneklemlerde kolayca ölçülebilir; tam TSSB olmamasına rağmen terapötik müdahalelerden fayda görebilecek hastalarda travma sonrası stres tespit edilebilir; ve TSSB tanı kriterlerinin devam eden revizyonu sonuçların geçerliliğini etkilemez (http://pn.psychiatryonline.org/content/45/10/8.full; son erişim tarihi 14 Haziran 2010). Öncelikli olarak toplam PDS skorunun yanı sıra ayrı skorlar olarak yeniden deneyimleme, kaçınma ve aşırı uyarılma ile de ilgilendik.

Crohn Hastalığı’nın alevlenmesinin ölçütleri alevlenmeler, ekstraintestinal belirtiler, komplikasyonlar ve tedaviye yanıt vermemedir. Bunlar, yüksek klinik etkiye sahip oldukları, hastaları gastroenterolojik sağlık hizmeti almaya zorladıkları ve birlikte hastalık seyrinin tam olarak değerlendirilmesine olanak sağladıkları için seçilmiştir. Bunlar, daha önce açıklandığı gibi advers olaylar (var/yok) olarak adlandırılan tek bir ikili sonuçta birleştirilmiştir.18 Kısaca, alevlenmeler, CH aktivite indeksinde başlangıçtan itibaren 100 puan veya daha fazla artış olarak tanımlanmıştır. İlaç tedavisinde herhangi bir artış ihtiyacı tedavi başarısızlığı olarak kabul edilmiştir. Bağırsak dışı belirtiler, gözlem dönemi sırasında ortaya çıkmaları halinde dahil edilmiştir. Komplikasyonlar arasında striktürler, fistüller, maligniteler veya başka herhangi bir ameliyat ihtiyacı yer almıştır.

Klinik deneyimler, hastalık süresi, hastaneye yatış gerektiren darlıklar ve fistüller, ilaç ihtiyacı (örn. 5-aminosalisilatlar, sulfasalazin, steroidler, immünosupresörler, antitümör nekroz faktörü α ajanları, antibiyotikler), düşük vücut kitle indeksi, başlangıçtaki hastalık aktivitesi ve sigara kullanımının hastalık seyrini öngördüğünü göstermiştir. Bu nedenle, yalnızca bu faktörleri değil, aynı zamanda cinsiyet ve yaşı da kontrol ettik çünkü bunlar en önemli demografik parametrelerdir.

Veri analizi

Veriler SPSS 15 for Windows (Chicago, Illinois, ABD) kullanılarak, eksik verili birkaç vaka hariç tutularak analiz edilmiştir.

İlk olarak, toplam örneklem tanımlanmıştır. Advers olay görülen ve görülmeyen grupları standart yöntemler kullanarak karşılaştırdık. Ortalama ve yüzde farkları için asimptotik %95 CI ve iki taraflı p değerleri hesapladık. Normal dağılımlı metrik değişkenler (yaş, vücut kitle indeksi) için t testini, aşırı çarpık metrik değişkenler (tanı süresi, CH ile ilgili hastanede yatış günleri) veya metrik olmayan nicel değişkenler (skorlar) için Mann-Whitney U testini kullandık. Kategorik değişkenler için Fisher’in kesin testini kullanarak her kategoriyi ayrı ayrı karşılaştırdık.

İkinci olarak, örneklemi travma sonrası stres düzeylerine göre üç gruba ayırdık. Grup 1 PDS puanı 0 olan tüm hastaları, grup 2 <15 puan alan tüm hastaları (dolayısıyla bu grup grup 1’deki hastaları da içeriyordu) ve grup 3 ≥15 puan alan hastaları içeriyordu. Grup 3 ile grup 1 ve 2’yi advers olayların rölatif riskleri ve OR’leri açısından karşılaştırdık.

Üçüncü olarak, dört ikili lojistik regresyon modeli uyguladık: toplam travma sonrası stres için bir model (birincil skor), yeniden deneyimleme semptomları için bir model, kaçınma semptomları için bir model ve aşırı uyarılma semptomları için bir model (ikincil skorlar). Her bir model, ilgili semptom skoru ile yukarıda belirtilen potansiyel karıştırıcıları bağımsız değişkenler olarak ve advers olayları (evet/hayır) da sonuç olarak içermiştir.

Dördüncü olarak, potansiyel karıştırıcıları dahil etmeden farklı bir analizde her bir semptom skorunu her bir alevlenme ölçütüyle (örneğin, yeniden deneyimleme ve alevlenmeler) birleştirerek 16 tabakalı ikili lojistik regresyon gerçekleştirdik.

Toplam PDS puanı ve advers olay kombinasyonu için anlamlılık düzeyini 0,05 olarak belirledik ve tüm OR’ler için %95 CI hesapladık. Diğer tüm kombinasyonlar için, çoklu karşılaştırmaları ayarlamak üzere anlamlılık düzeyini 0,01 olarak belirledik ve OR’ler için %99 CI hesapladık.

Bulgular
Hasta özellikleri
Akış şeması (şekil 1) analiz edilen 468 hastanın seçim sürecini göstermektedir. Altmış dokuz hasta (%14,7) alevlenme yaşamış, 26’sı (%5,6) tedaviye yanıt vermemiş, 28’i (%6,0) komplikasyonlardan muzdarip olmuş ve dokuzunda (%1,9) ekstraintestinal belirtiler görülmüştür. Yirmi hastanın birden fazla advers olay kategorisi (örneğin, önce alevlenme ve daha sonra komplikasyon) yaşadığı dikkate alındığında, advers olay yaşayan toplam hasta sayısı 106 (%22,6) olmuştur. Tüm örneklemin özellikleri ve advers olay görülen ve görülmeyen gruplar arasındaki farklar tablo 1’de gösterilmiştir.

Kaynak: Pubmed https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3854716/

Tabloları ve diğer detayları bu linkten takip edebilirsiniz.