Crohn hastalığında remisyonun sağlanması ve sürdürülmesi için antibiyotikler
Cassandra M Townsend 1, Claire E Parker, John K MacDonald, Tran M Nguyen, Vipul Jairath, Brian G Feagan, Reena Khanna
Özet
Arka plan: Crohn hastalığında (CD) çeşitli antibiyotikler değerlendirilmiştir, ancak randomize kontrollü çalışmalar (RCT’ler) çelişkili sonuçlar vermiştir.
Amaçlar: Crohn hastalığında remisyonun indüksiyonu ve idamesi için antibiyotiklerin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek.
Arama yöntemleri: Başlangıçtan 28 Şubat 2018 tarihine kadar MEDLINE, Embase, CENTRAL, Cochrane IBD Group Specialized Register ve Clinicaltrials.gov veri tabanı taranmıştır. Ayrıca referans listeleri ve konferans bildirileri de taranmıştır.
Seçim kriterleri: Yetişkin (> 15 yaş) İBH hastalarında antibiyotikleri plasebo veya aktif bir karşılaştırıcı ile karşılaştıran RKÇ’ler dahil edilmek üzere değerlendirilmiştir.
Veri toplama ve analiz: İki yazar arama sonuçlarını taramış ve verileri çıkarmıştır. Yanlılık, Cochrane yanlılık riski aracı kullanılarak değerlendirilmiştir. Birincil sonuçlar klinik remisyona ulaşamama ve nüks idi. İkincil sonuçlar arasında klinik yanıt, endoskopik yanıt, endoskopik remisyon, endoskopik nüks, histolojik yanıt, histolojik remisyon, advers olaylar (AE’ler), ciddi AE’ler, AE’ler nedeniyle tedaviden çekilme ve yaşam kalitesi yer almıştır. Remisyon genellikle Crohn hastalığı aktivite indeksinin (CDAI) <150 olması olarak tanımlanır. Klinik yanıt genellikle CDAI’de başlangıçtan itibaren 70 veya 100 puanlık bir düşüş olarak tanımlanır. Nüks, CDAI > 150 olarak tanımlanır. Fistülize CD’li katılımcıların dahil edildiği çalışmalar için yanıt, drene olan fistüllerde %50 azalma olarak tanımlanmıştır. Remisyon, fistüllerin tamamen kapanması olarak tanımlandı.Dikotom sonuçlar için risk oranı (RR) ve buna karşılık gelen %95 güven aralığı (%95 CI) hesaplanmıştır. Sürekli sonuçlar için ortalama fark (MD) ve buna karşılık gelen %95 GA hesaplanmıştır. Kanıtların kesinliğini değerlendirmek için GRADE kullanılmıştır.
Ana sonuçlar: On üç RKÇ (N = 1303 katılımcı) uygun bulunmuştur. İki çalışma yüksek yanlılık riski (körleme yok) olarak değerlendirilmiştir. Yedi çalışma belirsiz yanlılık riski ve dört çalışma düşük yanlılık riski olarak derecelendirilmiştir. Karşılaştırmalar arasında plaseboya karşı siprofloksasin (günde iki kez 500 mg), plaseboya karşı rifaksimin (günde 800 ila 2400 mg), plaseboya karşı metronidazol (günde iki kez 400 mg ila 500 mg), plaseboya karşı klaritromisin (1 g/gün), plaseboya karşı kotrimoksazol (günde iki kez 960 mg), plaseboya karşı siprofloksasin (günde iki kez 500 mg) ve metronidazol (günde dört kez 250 mg) ile metilprednizolon (0. Günde 7 ila 1 mg/kg), siprofloksasin (günde 500 mg), metronidazol (günde 500 mg) ve budesonid (günde 9 mg) ile plaseboya karşı budesonid (günde 9 mg), siprofloksasin (günde iki kez 500 mg) ile mesalazin (günde iki kez 2 g), siprofloksasin (günde iki kez 500 mg) ile adalimumab ile plaseboya karşı adalimumab, infliksimab ile plaseboya karşı infliksimab ile siprofloksasin (günde iki kez 500 mg), plaseboya karşı klaritromisin (günde 750 mg) ve antimikobakteriyel ve plaseboya karşı metronidazol (günde iki kez 400 mg) ve kotrimoksazol (günde iki kez 960 mg).Sınıf olarak tüm antibiyotikleri plaseboya karşı ve anti-tümör nekroz faktörü (anti-TNF) içeren antibiyotikleri anti-TNF içeren plaseboya karşı bir havuzda topladık. Antibiyotikleri bir sınıf olarak bir araya getirdiğimizde, plasebo katılımcılarının %64’üne (149/231) kıyasla antibiyotik katılımcılarının %55’i (289/524) 6 ila 10 haftada remisyona girememiştir (RR 0.86, %95 CI 0.76 ila 0.98; 7 çalışma; yüksek kesinlikte kanıt). 10 ila 14. haftalarda, plasebo katılımcılarının %49’una (93/189) kıyasla antibiyotik katılımcılarının %41’i (174/428) klinik yanıt elde edememiştir (RR 0.77, %95 CI 0.64 ila 0.93; 5 çalışma; orta kesinlikte kanıt). Antibiyotiklerin nüks üzerindeki etkisi belirsizdir. Plasebo katılımcılarının %57’sine (41/72) kıyasla antibiyotik katılımcılarının %45’i (37/83) 52. haftada nüksetmiştir (RR 0.87, %95 GA 0.52 ila 1.47; 2 çalışma; düşük kesinlikte kanıt). Dahil edilen çalışmalarda endoskopik remisyonun nüks ettiği bildirilmemiştir. Antibiyotikler AE riskini artırıyor gibi görünmemektedir. Plasebo katılımcılarının %45’ine (128/284) kıyasla antibiyotik katılımcılarının %38’i (214/568) en az bir advers olay yaşamıştır (RR 0,87, %95 GA 0,75 ila 1,02; 9 çalışma; yüksek kesinlikte kanıt). Antibiyotiklerin ciddi AE’ler ve AE’ler nedeniyle ilacı bırakma üzerindeki etkisi belirsizdir. Plasebo katılımcılarının %0,7’sine (1/143) kıyasla antibiyotik katılımcılarının %2’si (6/377) en az bir advers olay yaşamıştır (RR 1,70, %95 GA 0,29 ila 10,01; 3 çalışma; düşük kesinlikte kanıt). Plasebo katılımcılarının %12’sine (36/289) kıyasla antibiyotik katılımcılarının %9’u (53/569) AE’ler nedeniyle geri çekilmiştir (RR 0.86, %95 GA 0.57 ila 1.29; 9 çalışma; düşük kesinlikte kanıt). Çalışmalardaki yaygın advers olaylar arasında gastrointestinal rahatsızlık, üst solunum yolu enfeksiyonu, apse oluşumu ve baş ağrısı, tat değişikliği ve parestezi yer almaktadır.Anti-TNF ile birlikte kullanılan antibiyotikleri bir havuzda topladığımızda, kombinasyon tedavisi gören hastaların %21’i (10/48) 12. haftada klinik yanıt (fistüllerin %50 kapanması) veya remisyon (fistüllerin kapanması) elde edemezken, plasebo ve anti-TNF katılımcılarının %36’sı (19/52) (RR 0. 57, %95 CI 0.29 ila 1.10; 2 çalışma; düşük kesinlikte kanıt). Bu çalışmalar antibiyotiklerin ve anti-TNF’nin klinik veya endoskopik nüks üzerindeki etkisini değerlendirmemiştir. Antibiyotik ve anti-TNF katılımcılarının %77’sinde (37/48), anti-TNF ve plasebo katılımcılarının %83’üne (43/52) kıyasla AE görülmüştür (RR 0,93, %95 GA 0,76 ila 1,12; 2 çalışma, orta kesinlikte kanıt). Antibiyotiklerin ve anti-TNF’nin AE’ler nedeniyle geri çekilme üzerindeki etkisi belirsizdir. Antibiyotik ve anti-TNF katılımcılarının %6’sı (3/48), anti-TNF ve plasebo katılımcılarının %8’ine (4/52) kıyasla AE nedeniyle geri çekilmiştir (RR 0.82, %95 GA 0.19 ila 3.45; 2 çalışma, düşük kesinlikte kanıt). Yaygın advers olaylar arasında bulantı, kusma, üst solunum yolu enfeksiyonları, tat değişikliği, yorgunluk ve baş ağrısı yer almıştır YAZARLARIN SONUÇLARI: Orta ila yüksek kaliteli kanıtlar, aktif CD’de antibiyotiklerin sağladığı herhangi bir yararın muhtemelen mütevazı olduğunu ve klinik olarak anlamlı olmayabileceğini göstermektedir. Yüksek kaliteli kanıtlar, plasebo ile karşılaştırıldığında antibiyotiklerle advers olay riskinde artış olmadığını göstermektedir. Antibiyotiklerin ciddi advers olay riski üzerindeki etkisi belirsizdir. Antibiyotiklerin CD’de remisyonun sürdürülmesi üzerindeki etkisi belirsizdir. Bu nedenle, ÇH’de remisyonun sürdürülmesi için antibiyotiklerin etkinliği ve güvenliğine ilişkin kesin sonuçlar çıkarılamaz. ÇH’de antibiyotiklerin tedavi olarak etkinliğini ve güvenliğini belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
