İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARINDA MEDÎKAL YE CERRAHİ TEDAVİ PRENSİPLERİ

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARINDA MEDÎKAL YE CERRAHİ TEDAVİ PRENSİPLERİ*

Türker BULUT

 

 

Iııflamatuvar barsak hastalıklarının (İBH) insidensi, ABD istatistiklerine göre 100,000 kişide Crohn hastalığı için 5 kişi, ülseratif kolit için 15 kişidir (7). Buradan hasta­lığın prevalansı, Crohn hastalığı için 90/100,000 kişi ve ül­seratif kolit için 200/100,000 kişi olarak tahmin edilebilir. Yine ABD’de her yıl 1.6 milyar dolar bu hastaların tedavisi için harcanmaktadır.

ÎBH’nın tedavisi ağırlıklı olarak medikal tedavi şeklin­de sürmektedir. Medikal tedavide agresif yaklaşımlar uygu­lanmasına karşın, hayatları boyunca Crohn hastalarının dörtte üçü ve ülseratif kolit hastalarının dörtte biri cerrahi te­daviye ihtiyaç gösterir.

Medikal tedavinin amacı hastalığı remisyona sokmak ve remisyonda kalmasını sağlamaktır. Cerrahi tedavi, ilaç tedavisine refrakter hastalar, prekanseröz lezyonlar, kanser, barsak striktürleri, piyojenik komplikasyonlar ve sempto- matik fistüllerde uygulanır. Medikal ve cerrahi tedavi birlik­te düşünülmeli ve hastaların yaşam kalitesi arttırılmalıdır.

ÜLSERATİF KOLİT

Ülseratif kolit (ÜK) remisyon ve ekzascrbasyon atakla­rı ile seyreden, bazen ciddi komplikasyonlar ile hastaların yaşamını tehdit eden, şiddetli olgularda hastaların yaşam ka­litelerini olumsuz yönde etkileyen kronik inflamatuvar bir barsak hastalığıdır. Ülseratif kolitte tedavinin hedefleri, semptomları kontrol etmek, komplikasyonları önlemek ve hastaları bu şekilde remisyonda tutmak kadar onların yaşam kalitelerini de arttırmaktır. Ülseratif kolitin patogenezinde genetik, çevresel ve özellikle immünolojik faktörlerin önemli rolü olduğu düşünülmektedir.

MEDİKAL TEDAVİ

Aminosalisilatlar:

Aminosalisilatlar ÜK tedavisinde ilk aşamada kullanı­lır. Sülfasalazin, bir azo bağı ile birbirine bağlı 5-aminosali- silik asid (5-ASA) ve sülfapiridinden oluşmaktadır. 5-ASA antiinflamatuar etkiye sahiptir, dışkı ile atılır. Sülfasalazin ve 5-ASA preparatları hafif orta derecede aktif ÜK tedavi­sinde etkilidirler. Sülfasalazin bu hastaların % 70’inde etki­lidir, günlük dozu oral yolla 4-6 g’dır. Aminosalisilatlar ÜK’de remisyonun idamesinde de etkilidirler, günlük idame dozları sülfasalazin de 2-4 g, 5-ASA’da 1-4 g’dır, bu ilaçlar­la idame tedavisinde remisyonda kalma oranı % 75’dir. 5- ASA bileşiklerinin rektal yolla kullanılmak üzere süppozi- tuar, köpük veya lavman şeklinde hazırlanan preparatları, mevcuttur. Süppozituar şeklindeki ilaçlar rektal yolla veril­diğinde rektosigmoid kavşağa, lavman şeklindeki ilaçlar ise sol fleksuraya kadar ulaşır.

Kortikosteroidler:

Kortilcosteroidler orta ve ağır aktif ÜK tedavisinde oral, parenteral ve rektal yolla kullanılabilen güçlü anti-inflama- tuar ve immunosupressif ajanlardır. Oral yolla günde 40-80 mg verilen prednisolon tedavisi ile hafif aktiviteli ÜK’de % 84, orta aktiviteli ÜK’de % 80 ve ağır aktiviteli ÜK’de % 47 oranında remisyon sağlanabilmektedir. Aktif distal ÜK olgularında 8 hafta süre ile uygulanan budesonid lav­man ve prednisolon lavman tedavilerine benzer oranlarda cevap alınmıştır.

Kortikosteroidler yan etkileri nedeni ile remisyonun devamında uzun süreli olarak kullanılamazlar, ayrıca uzun süreli kullanımda relaps oranı % 60’dır. Bunun yanı sıra uzun süreli kortikosteroid kullanımında sıvı retansiyonu, ki­

lo artışı, psikolojik bozukluklar, katarakt, osteoporoz, miyo- pati gibi yan etkiler ortaya çıkmaktadır.

Imnıünomodülatörler:

Azatioprin ve 6-merkaptopurin: Oral yolla alımı ta­kiben emilen AZA vücutta 6-MP’ye çevrilir. Bu ajanlar len­fositlerin proliferasyonunu engelleyip, T-hücre fonksiyonla­rını siipresyona uğrattıkları için direkt antiinflamatuar etkiye sahiptirler. Ancak klinik etkileri 2-3 aylık kullanımı takiben ortaya çıkmaktadır. Oral yolla günde 2-2.5 ıııg/kg şeklinde verilen AZA ve günde 1-1.5 mg/kg verilen 6-MP ile stero- ide bağımlı ÜK’li hastalarda remisyonun idamesinde % 65 oranında başarı gözlenmektedir. Allerjik tipte yan etkilere hastaların % 15’inde rastlanır.

Metotreksat: MTX dihidrofolat rediiktaz ve purin sen­tezini inhibe ederek IL-1, IL-2 lökotrien üretimini azaltır ve T-hücre apopitozisini sağlar. MTX kullanımı ile steroide ba­ğımlı ÜK’li hastaların 2/3’ünde steroidin dozu azaltılmış ve 1/3’ünde steroidi tamamen kesmek mümkün olmuştur. Bu ilaçla ÜK’de bir yıllık takipte hastaların çoğunda relaps ol­muş, relaps olanların yarısında kolektoıni gerekmiştir. ÜK’in tedavisinde MTX kullanımı fazla yer bulmamıştır.

Siklosporin: Siklosporin sitotoksik T hücrelerinin ço­ğalmasını ve interferon, TNF, IL-3, IL-4 üretimini inhibe eder. Steroide cevapsız ÜK’li hastaların % 68’i siklosporin tedavisi ile başlangıçta kolektomiden kurtulmuştur, fakat te­davinin kesilmesinden sonra kalıcı cevap % 42 olmuştur. İstanbul Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı’nda

 

yapılan çalışmada steroide dirençli ÜK’de intravenöz siklo- sporin ile ilk haftadaki cevap % 82 iken, uzun sürede kalıcı cevap % 45 oranındadır. Siklosporin tedavisi yaklaşık 7 gün süre ile intravenöz yolla 2-4 mg/kg/gün dozunda uygulan­makta, bir haftadan sonra oral yola geçilmektedir. Oral yolla verilen siklosporin dozu 4-8 mg/kg/gün’dür ve tedavinin sü­resi 3-6 aydır. Kan seviyesi 200-400 ng/ml arasında olmalı­dır. Bu nedenle kan seviyesi düzenli olarak ölçülmelidir.

Ayrıca standart tedavilere cevap vermeyen hastalarda, etkileri kesinleşmiş olmamakla birlikte nikotin, heparin, an­tibiyotikler, probiyotikler ve kısa zincirli yağ asidleri de uy­gulanmaktadır.

CERRAHÎ TEDAVİ

Ülseratif kolit cerrahi yolla tam kür sağlanabilen bir hastalıktır. Hastaların üçte birine ilk on yıl içinde cerrahi re- zeksiyon uygulanmaktadır (11). ÜK’de cerrahi tedavi acil ya da elektif şartlarda uygulanmaktadır. Ülseratif kolitte cerrahi indikasyonları tedaviye direnç, komplikasyonların gelişmesi, kanser veya displazi ortaya çıkması olarak kabul edilir.

Acil cerrahi girişim endikasyonları:

ÜK’li hastaların % 20’sinde akut komplikasyonlar nede­ni ile cerrahi girişim gerekebilir (10). Acil cerrahi girişim ge­rektiren durumlar massif kanama, toksik kolit, toksik mega- kolon, intestinal perforasyon, ciddi beslenme bozukluklarıdır.

Toksik kolitte yaygın abdominal hassasiyet, taşikardi, ateş, lökositoz, anemi ve hipoalbuminemi gibi toksik belirti­ler vardır. Toksik kolit başlangıçta sıvı replasmanı, nazogast- rik dekompresyon, yüksek doz intravenöz steroid ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilir. Ayrıca intravenöz hiperalimentasyon yapılmalıdır. Bu hastalarda lavman opak, narkotikler, antikolinerjik ilaçlar ve antidiyareik ilaçlardan toksik megakolon gelişme riski nedeni ile kaçınılmalıdır. Medikal tedbirlerle 48-72 saat içerisinde düzelmeyen toksik kolitli hastalara cerrahi tedavi gerekir. Subtotal kolektomi ve ileostomi ile distale Hartman güdüğü veya müköz fıstül uy­gulaması en çok tercih edilen yaklaşımdır. Primer anastomoz yapılması ise yüksek anastomoz kaçağı oranı nedeniyle ka­bul edilmez (9).

Toksik megakolon, inflamasyonun kolon duvarında cid­di olarak dekompansasyon yarattığı, hayatı tehdit eden bir durumdur, kısa sürede gelişebilir. Bu dekompansasyon kolon duvarının incelmesine, kolon çapının artmasına neden olur, ayakta direkt karın grafisinde karakteristik bir bulgu oluştu­rur. Bu hastalarda kolaylıkla kolon perforasyonu gelişebilir. Toksik megakolonda en doğru cerrahi yaklaşım cilt seviye­sinde transvers kolostomi ve loop ileostomi yapılmasıdır. Bu şekilde hem kolon tam olarak dekomprese olur, hem de intes­tinal içerik saptırılmış olur (2). Hasta düzeldikten sonra daha güvenli kolektomi yapılabilir.

Eğer daha önce veya ameliyat esnasında perforasyon oluşmuşsa subtotal kolektomi yapmak daha iyidir. Toksik ko­lit tablolarında medikal ve agresif cerrahi tedavi sayesinde mortalite % 3’ün altına düşürülmüştür (5).

ÜK’li hastalarda massif rektal kanama acil kolektomi indikasyonlarının % 10’unu oluşturur. Hastaların genel du­rumları kötü ve malnütrisyonda bulunur. Bu grup hastaya da subtotal kolektomi ve ileostomi uygulanması önerilir.

Elektif cerrahi endikasyonları:

Kolektomiye giden ÜK’li hastaların % 70’inden kronik problemler sorumludur. Elektif endikasyonlar ise medikal te­davilerin yetersiz kalması, kolonoskopik takipte displazi ya da kanser saptanmasıdır. Bunlar kramp tarzında karın ağrısı, ishal, fekal inkontinans, hayat kalitesinin bozulması gibi du­rumlardır. Bazı ÜK’li hastalar ekstraintestinal komplikas­yonlar nedeni ile de kolektomiye gitmektedir. Uzun süreli steroid kullanılmasına bağlı diabetes mellitus, katarakt, oste- oporoz diğer kolektomi indikasyonlarıdıı*. Kolektomi indi- kasyonlanmn % 10’unu displazi ve kanser gelişimi oluşturur. Uzun süreli pankolit, hastalığın erken yaşta başlaması, birlik­te primer sklerozan kolanjitin olması, takip kolonoskopile- rinde displazinin bulunması kolorektal kanser gelişmesi için risk faktörleridir. Pankoliti olan ÜK’li hastalarda kanser ge­lişmesi 15 yılda % 3, 20 yılda % 5, 25 yılda % 9 oranında he­saplanmıştır. Kanser gelişmesinden evvel displazinin geliş­mesi malin potansiyelin en iyi göstergesidir. ÜK yaşı 8 yılın üzerinde olan pankolitli hastaları kolonoskopik takipleri sıra­sında 10-15 cm ara ile biyopsiler alıp izlemek, displazi ve kanser gelişme riskini yakalama açısından güvenilir bir yol­dur. Kolonoskopik kontrolde displazi yoksa bu kontroller 1- 3 yıl ara ile tekrarlanmalıdır.

ÜLSERATİF KOLİTTE UYGULANAN AMELİYATLAR

Subtotal kolektomi ve ileostomi Kolektomi ve ileorektal anastomoz Proktokolektomi ve Brooke ileostomi Proktokolektomi ve kontinent ileostomi Proktokolektomi ve ileal poş-anal anastomoz Proktokolektomi ve ileal poş-anal transizyon alanına anastomoz.

RESTORATİF PROKTOKOLEKTOMİ

Restoratif proktokolektomi bugün ülseratif kolit cerrahi­sinde standart tedavi yöntemidir. Total proktokolektomi ve kalıcı uç ileostomi veya total kolektomi ve ileorektal anasto­moz günümüzde halen yerini korumaktadır. Restoratif prok­tokolektomi hem tüm hastalıklı mukozanın çıkartılmasını sağlar, hem de hastaları daimi ileostomiden kurtarır. Bu ame­liyattan sonra hastalarda günde ortalama 6 defekasyon oldu­ğu bilinmektedir. Ameliyat sonrasında normal kişilere göre daha fazla sayıda defekasyona çıkmalarına karşın, ameliyat öncesine göre defekasyon sayısında belirgin azalma olmakta­dır. Restoratif proktokolektomi, cerrahi tedavi indikasyonu olan hastalarda, defekasyon sayısını ve semptomları azalta­rak, yemek yeme, günlük yaşam ve sosyal aktivite kapasitesi­ni arttırarak, seyahat, spor ve cinsel yaşamda düzelmeler sağ­layarak yaşam kalitesini arttırmaktadır (Tablo 1).

Ülseratif kolitte uygulanacak cerrahi metod hastaya gö-

 

	Blumberg 1982-1995	Fazio 1983-1993	Kelly 1981-1991	Marcello 1980-1991	Yazar 1992-2002
Kurum	Ochsner	Cleveland	Mayo	Lahey	Ist.Tıp.Fak.
Hasta sayısı	145	1005	1193	460	48
ÎBO (%)	26	25.3	22	20	12
DVT (%)	0	–	–	–	–
PE (%)	0	0.1	–	–	–
Poşitis (%)	10.3	23.5	31	18	21
GÎS kanama (%)	2.8	3.8	–	3	2
Abse (%)	6.9	8.2	5	5	4
Striktür (%)	–	14	–	9	2
Fistül (%)	2.8	9.4	–	5.7	4
Kaçak (%)	2.1	2.9	–	13	–
Reoperasyon (%)	9	24	12	–	2
Poş kullanma (%)	97	90.1	95	95	98

ÎBO: tnce barsak obstrüksiyonu, DVT: Derin ven trombozu, PE: Pulmoner emboli.

 

 

 

 

 

 

re değişir. Hastanın genel sağlık durumu, displazi veya kan­ser varlığı, hastanın kontinens arzusu, ameliyat öncesi ano- rektal bölgenin fonksiyonu, ülseratif kolit tanısındaki güve­nilirlik ve vücut yapısından kaynaklanan sınırlamalar uygu­lanacak ameliyat seçiminde hesaba katılmalıdır. Bu kriterle­re en uygun seçim restoratif proktokolektomidir. Bu şekilde hem hastalık tam olarak tedavi edilir ve kolorektal kanser ris­ki kaldırılır, hem de kontinens korunarak yaşam kalitesi art­tırılır.

CROHN HASTALIĞI

Crohn hastalığı, gastrointestinal sistemin herhangi bir bölümünü fokal, asimetrik ve segmenter tarzda, transmural olarak etkileyen ve bazen granülomlar oluşturan inflamatu- var bir süreçtir. Hastaların % 40’ında terminal ileum ile bir­likte değişik derecelerde kolon tutuluşu mevcuttur. Hastala­rın % 30’unda sınırlı ince barsak tutuluşu, % 30’unda ise izo­le kolon tutuluşu söz konusudur, ince barsak tutuluşu göste­ren hastaların % 90’ında terminal ileum etkilenmiştir, izole kolonik tutulum gösterenlerde ise üçte ikisi diffüz, kalanı segmenter hastalıktır. Genellikle rektum etkilenmez. Fistül, sinüs ve abse gibi perianal hastalık tabloları sıktır. Özofagus, mide ve duodenumda nadiren hastalık bulunur.

Crohn hastalığı ne medikal ne de cerrahi yolla iyileştiri­lebilir. Tedavide amaç, semptomatik kontrol, yaşam kalitesi­nin yükseltilmesi, komplikasyonlarla ilaç toksisitesinin en düşük düzeyde tutulmasıdır (4). Tedavideki güçlüklere karşın hastaların çoğunluğu kısa aralıklı hastalık dönemleri dışında uzun sürelerde iyidirler (1). Diğer gastrointestinal hastalıkla­ra göre daha az sıklıkta ortaya çıktığı halde daha çok sayıda cerrahi müdahaleler gerekmesi ve geliştirilen yeni ilaçlarla maliyeti oldukça yüksek bir hastalıktır.

HASTALIK AKTÎVÎTESÎNÎN BELİRLENMESİ

Crohn hastalığında tedavinin düzenlenmesi için hastalık aktivitesinin belirlenmesi gerekir. Hastalık aktivitesi için tu­tulum bölgesi, ağırlığı ve ekstraintestinal manifestasyonlara bakılır. Hastalığın ağırlığı, klinik parametrelere, sistemik bulgulara ve hastanın yaşam kalitesine bakılarak belirlenir.

HAFlF-ORTA HASTALIK AKTÎVlTESÎ. Ayaktan ta­kip edilen hastalardır, oral beslenmeyi tolere ederler. Dehid- ratasyon, toksisite buğulan (yüksek ateş, sıkıntı, bitkinlik), batında hassasiyet, ağrılı kitle, obstrüksiyon veya kilo kaybı bulunmaz.

ORTA-AĞIR HASTALIK AKTlVlTESl. Başlangıçta medikal tedaviye yanıt vermeyen veya ateş, kilo kaybı, karın ağrısı aralıklı kusma veya anemi gibi daha belirgin semptom­ları olan hastalardır.

AĞIR-FULMÎNANT HASTALIK AKTlVlTESl. Ayak­tan başlanan steroid tedavisine cevap vermeyen hastalardır. Yüksek ateş, ısrarlı kusma, intestinal obstrüksiyon belirtileri, rebound hassasiyet, kaşeksi veya abse belirtileri.

REMÎSYON. Asemptomatik olan veya inflamatuvar be­lirtileri kalmayan medikal veya cenahi tedaviye yanıt vermiş hastalardır, iyi halde kalmak için steroid tedavisine ihtiyaç gösteren hastalar ise “steroide bağımlı” olarak kabul edilir ve remisyonda sayılmazlar.

MEDİKAL TEDAVİ

Kortikosteroidler:

Kortikosteroidler, aktif hastalığın temel tedavisi olagel­miştir. 40-60 mg/gün prednizolon klinik cevap için yeterli olur. Ağır seyirli hastalarda parenteral uygulama tercih edile­bilir. Kortikosteroidlerin sık görülen yan etkileri nedeniyle yeni bir oral preparat olan budenosid kullanıma girmiştir. Bu- denosid’in % 90’ı karaciğer ve eritrositlerde metabolize olur, bu nedenle sistemik dolaşıma 7 kat daha az geçer ve sistemik dokuları 40 kat daha az etkiler. Klinik çalışmalarda aktif Crohn hastalığında diğer kortikosteroidler kadar etkili oldu­ğu ortaya konmuştur.

îmmünomodülatörler:

Azatioprin ve 6-merkaptopurin

Bir meta-analizde Crohn hastalığında, AZA ve 6-MP ile topyekıin cevap oranı % 55 ve remisyonda kalma oranı % 67 olarak bulunmuştur. Bunların önemli bir faydası steroidi or­tadan kaldırmalarıdır. 6-MP’nin ameliyat öncesi başlanması da klinik rekürrensi azaltarak olumlu etkide bulunabilir. AZA ile 6-MP arasında hangisinin daha etkili olduğuna dair klinik çalışma yapılmamıştır. Dozaj lan konusunda da çalışma ol­mamasına karşın 6-MP 1.0-1.5 mg/kg/gün ve AZA 2.0-2.5 mg/kg/giin olarak kabul edilmektedir.

BİYOLOJİK TEDAVİ

Antitümör nekroz faktör tedavisi

TNF-alfa’ya karşı geliştirilen çeşitli antikorlar içinde infliximab klinik kullanımdaki tek ilaçtır. Infliximab, orta- ağır seyirli Crohn hastalığında 5 mg/kg doz ile % 81 cevap oranı ve % 48 remisyonda kalma oranı sağlar. ACCENT I ça­lışmasında uygulamanın 2 ve 6 hafta sonra tekrarlanması en etkili sonucu vermiştir. Fistülizan Crohn hastalığında inflixi­mab ile hastaların % 46’sında fıstüllerin kapanmasını sağla­mıştır. Crohn’a bağlı striktiirlerde ise henüz kullanım alanı yoktur.

ACG kılavuzunda Crohn hastalığı (CH) için önerilen tedavi şemaları:

Hafıf-orta CH

° İleal, ileokolonik veya kolonik hastalıkta

• Mesalamine 3.2-4 g
• Sulfasalazine 3-6 g/giin

° Alternatif olarak

• Metronidazol 10-20 mg/kg/gün – sulfasalazine’e cevap vermeyen bazı hastalara
• Siprofloksasin 1 g/gün – mesalamine kadar etkili
• İleal salınım kontrollü budesonide.

Orta-ağır CH

⁰ Prednizolon 40-60 mg/gün veya budesonide 9 mg/gün

• Semptomlar gerileyip kilo alıncaya kadar (7-28 gün)

⁰ Uygun antibiyotik tedavisi veya drenaj

⁰ infliximab infüzyonu

• Ek tedavide etkili
• Seçilmiş hastalarda kortikosteroidlere alternatif olabilir.

Ağır-fulminant CH

⁰ Hastaneye yatış endikasyonları

• Oral steroid veya infliximab’a rağmen düzelmeyen hastalar
• Yüksek ateş, sık kusma, barsak obstrüksiyonu belirti­leri, rebound hassasiyet, kaşeksi veya abse belirtisi

° Obstrüksiyon veya batında hassas kitlesi olanlara cer­rahi konsültasyon istenir.

Ağır-fulminant CH’da

1. Abdominal kitle varsa US veya BT (abse aranır)
2. Abse varsa perkütan veya cerrahi drenaj
3. Abse yoksa ve hasta kortizon kullanıyorsa parenteral kortikosteroid başlanır
4. Steroidler etkili olmazsa total parenteral beslenme
5. 5-7 gün içinde yeterli ilerleme sağlanamazsa elemen- ter beslenme veya parenteral

Perianal CH’da

Akut süpürasyon varsa cerrahi drenaj (seton)

Nonsüpüratif, kronik fistül veya fisstir varsa antibiyotik­ler, immünsüpresifler veya infliximab.

Remisyonda CH

Kortikosteroidler uzun süreli kullanılmaz

AZA/6-MP idame tedavisinde faydalıdır

İleokolonik rezeksiyon sonrası rekürrensi önlemek için mesalamine veya AZA/6-MP.

CH için mevcut tedavi şemaları ilaç tedavisinin adım adım planlanmasını önermektedir. Önce 5-ASA ve antibiyo­tik başlanır, kortikosteroidlerle devam edilir, sonunda da im- münsüpresif ilaçlar ve biyolojik tedavi uygulanır. Remisyo- nun devamında 5-ASA, budesonide ve kortikosteroidler etki­

• değildir. Bu medikal tedavi şemalarının uygulanması ile hastalığın seyri cerrahiye doğru gidiş gösterir. Cerrahi tedavi uygulanan hastaların doğal seyri de hastalığın nüks etmesi­dir, 5-ASA nüksü önlemede etkisizdir.

Sonuç olarak Crohn hastalığının medikal tedavisi şu an­da ideal olmaktan çok uzaktır. Kullanılan ilaçların hiçbiri ke­sin tedavi sağlamamaktadır.

CERRAHİ TEDAVİ

Crohn hastalığı, cerrahi tedavi ile de tam kür sağlanama­yan bir durumdur. Cerrahi tedavideki en önemli sorun hasta­lığın sık nüks etmesidir. Bu nedenle inflamatuvar sürecin era- dikasyonundan ziyade palyasyonu amaçlanmalıdır. Kalıcı cerrahi tedavi yapıldığı düşünülen ince barsak Crohn’lu olguların % 11’inde, uzun dönemde kısa barsak sendromu gelişebilir. Crohn hastalığının cerrahisinde endikasyonlar obstrüksiyon ve sepsis gibi komplikasyonlara yöneliktir (Tablo 2).

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK

Acil bir durum yoksa, azatioprin, 6-merkaptopurin veya siklosporin gibi immtinsüpresif ilaçların doku ve anastomoz iyileşmesini olumsuz etkilememesi amacıyla ameliyattan 3-4 hafta önce kesilmesi gerekir. Obstrüksiyonu olmayan olgulara ameliyattan bir gün önce barsak temizliği yapılması gerekir. Parsiyel obstrüksiyonu olan olgulara barsak temizli­ği için ameliyattan 3-5 gün önce sulu veya elementer diyet verilebilir. Tam obstrüksiyonu olan hastalara önce mutlaka nazogastrik dekompresyon, hidratasyon ve elektrolit den­gesinin düzeltilmesi düşünülmelidir. Distal kolon cerrahisi yapılacaksa ameliyat sırasında lavman şeklinde temizlik ya­pılabilir.

 

Medikal tedaviye cevapsızlık

Obstrüksiyon

Fistül veya abse

Kanama

Büyüme geriliği

Perforasyon

Karsinom

Ekstraintestinal manifestasyonlar

 

 

 

Ameliyat öncesi indiiksiyon esnasında antibiyotik veril­meli ve sonra ameliyat ve kültür bulgularına göre devam edil­melidir. Eğer hasta ameliyattan önceki 6 ay süresinde streoid kullanmışsa stress dozunda steroid başlanmalı ve devam edil­melidir.

CERRAHİ PLANLAMA

Olguların büyük bir kısmında rezeksiyon girişimleri, bypass girişimlerine tercih edilir çünkü işlev dışı kalan bar­sak segmentinde kanser gelişme riski vardır. Rezeksiyondan kaçınılması gereken durumlar ise hastalığın hızla nüks etme­si ve daha önceden çok miktarda barsak kaybedilmiş olgula- lardır. Radyolojik olarak cerrahi girişim gerektiren bölge dı­şında yaygın barsak tutulumu gösteren olgularda da ihtiyatlı davranılmalıdır. Rezeksiyon sınırlarının proksimal ve distal- de ne kadar olması gerektiği bir süre tartışılmıştır. Sonuç ola­rak sınırda mikroskopik hastalık kalmasının rekürrens oranı­nı arttırmadığı saptanmıştır (3). Anastomoz bölgesinde görü­len küçük aftöz ülserler önemli değildir. Önceki ameliyatlar­dan dolayı iyice kısalmış (yani 2 metrenin altında) ince bar­sak var ise striktür veya derin ülser olmadığı sürece barsak kaybetmemek amacıyla inflame dokuların anastomozu tercih edilmelidir.

Cerrahi tedavide alternatif bir yöntem striktüroplastidir (6). Bu yolla hem barsak kısalmamış olur hem de bypass iş­lemlerindeki kör urveler ve aşırı bakteri üremesi sorunları yaşanmaz. Hastalıklı bölgede yapılan sütür hattının iyileşme­si de sorun yaratmaz. Striktüroplastide, piloroplastide uygu­lanan tekniklerin aynısı geçerlidir.

Striktiiroplastinin tercih edilmesi gereken durumlar:

1. Çok striktürlü yaygın ince barsak tutulumu
2. Daha önce 100 cm’den fazla ince barsak rezeksiyo- nu geçirmiş striktürlü hastalar
3. Obstrüksiyon şeklinde ortaya çıkan hızlı rekürrens gösteren olgular
4. Kısa barsak sendromlu hastalarda striktür
5. Flegmonlu olmayan fıbrotik striktür.

Striktiiroplastinin tercih edilmemesi gereken durumlar:

1. Serbest veya sınırlı ince barsak perforasyonu
2. Flegmonlu inflamasyon, internal fıstül veya etkile­nen bölümün eksternal fistülü
3. Kısa segmentte multipl striktürler
4. Rezeksiyon sınırına yakın bir striktür
5. Kolon striktürü (kanser olabilir)
6. Hipoalbuminemi (2.0 g’m altı).

Çoğul striktürlerde rezeksiyon ve striktüroplasti birlikte uygulanabilir. Akut inflamasyon veya flegmonlu barsak seg- menti varsa veya ağır fıbrozis nedeniyle barsağın manipüle edilemediği durumlarda rezeksiyon tercih edilmelidir. Ayrıca birbirine yakın çok sayıda kısa striktür varsa sınırlı bir rezek­siyon yapılmalıdır. Striktüroplasti ile düşük septik kompli­kasyon ve rekürrens oranları ve yüksek semptomatik düzel­me ile steroidin bırakılma oranları elde edilmiştir (8).

Geçici ileostomi, anastomoz iyileşmesinin tehdit altında olduğu tam olarak drene edilememiş sepsis (anastomoz böl­gesine yakın piyojenik membranların olduğu olgular gibi), çok kan kaybedilen uzun ameliyatlar (yani 3-4 saatten uzun), ve ağır hipoalbuminemi (yani 2.5 g’m altı) bulunan olgular­da tercih edilir.

Crohn hastalığında anastomoz gerektiren bütün cerrahi girişimlerde komplikasyon ve rekürrens oranları yüksektir. Halbuki hastaların ve hekimlerin tercihleri her zaman stoma- dan kaçınmak yönündedir. Terminal ileumdaki Crohn hasta­lığında sağ hemikolektomi, kolonu tutan Crohn hastalığın­da ise total kolektomi ve ileorektal anastomoz standart cerra­hi tedavi yöntemleridir. Ancak ileorektal anastomoz yapılan kalın barsak Crohn hastalığında 10 yıl içinde hastaların % 50-80’inde klinik nüks gelişir iken, kalıcı ileostomi yapı­lan hastalarda ise nüks oranı % 20 civarındadır. Yine de bu­gün için kabul edilen yöntem öncelikle restoratif girişim ya­pılması, nüks eden olgulara terminal ileostomi uygulanması­dır. Tekrar eden rezeksiyonlar sonrası kısa barsak gelişme riski ise tahmin edilenden daha düşük bulunmuştur.

îleal poş-anal anastomoz için de genel kanı Crohn has­talığı için uygun bir yöntem olmadığı yönündedir. Ancak Kock poşu uygulanan olgularda da nüks nedeniyle poşun çı­karılma oranı % 16-34 arasındadır. Ameliyat sonrası Crohn tanısı konulan sınırlı sayıdaki olguda (n=42) her ne kadar ile­oanal anastomoz yapılan olgularda komplikasyon oranı yük­sek olsa da hastaların yarıdan fazlası (% 62) sorunsuz kalır. Ayrıca poş yapılan olgularda hastalık nüksü daha ziyade anastomoz proksimalinde gerçekleşmektedir. Sonuç olarak Crohn hastalığında poş cerrahisinin yeri tam olarak belli de­ğildir. Ancak anoperineal veya ince barsak hastalığı olmayan seçilmiş Crohn olgularında poş cerrahisi önerilebilir.

 

• Andersson P, Olaison G, Bodemar G et al: Low symptomatic load in Crohn’s disease with surgery and medicine as comp­lementary treatments, Sccmd J Gastroenterol 55:423 (1998).
• Blumberg D, Beck DE: Surgery for ulcerative colitis, Gastroen­terol Clin NAm 31:219 (2002).
• Fazio VW, Marchetti F, Church J et al: Effect of resection margins on the recurrence of Crohn’s disease in small bowel. A randomized controlled trial, Ann Surg 224:563 (1996).
• Hanauer SB: Review articles: Drug therapy, inflammatory bowel disease, N Engl J Med 334:841 (1996).
• Hawley PR: Emergency surgery for ulcerative colitis, World J Surg 72:169 (1988).
• Lee ECG, Papaioannou N: Minimal surgery for chronic obstruc­tion in patients with extensive or universal Crohn’s disease, Ann R Coll Surg Engl 64:229 (1982).
• Logan RF: Inflammatory bowel disease incidence: Up, down or unchanged? Gut 42:309 (1998).
• Özüner G, Fazio VW, Lavery I, Milsom J, Strong S: Reoperative rates for Crohn’s disease following stricturoplasty, Dis Colon Rectum 39:1199 (1996).
• Pinna-Pintor M, Arese P, Bona R et al: Severe steroid-unrespon­sive ulcerative colitis outcomes of restorative proctocolectomy in patients undergoing cyclosporin treatment, Dis Colon Rectum 43:609 (2000).

10- Van Heerden JA, Mcllrath DC, Adson MA: The surgical aspects of chronic mucosal inflammatory bowel disease (chronic ulcera­tive colitis), Ann Surg 187:536 (1978).

11 – Wexner SD, Rosen L, Lowry A et al: Practice parameters for the treatment of mucosal ulcerative colitis-supporting documenta­tion, Dis Colon Rectum 40:1211 (1997).